Doel

De huidige zorg voor chronisch zieke mensen richt zich op het behandelen van één ziekte. In de huisartsenpraktijk is de zorg voor mensen met diabetes, hart- en vaatziekte of COPD georganiseerd in ketenzorg. Alle zorgverleners werken nauw met elkaar samenwerken om zo de beste zorg te kunnen bieden. De huisarts is eindverantwoordelijk. De praktijkverpleegkundige coördineert de zorg. Met hem of haar heeft de patiënt een aantal maal per jaar een afspraak. Zorgverleners vinden het belangrijk om de ziekte goed onder controle te houden. Dit doen ze vooral door het behandelen van klachten en meetbare ziektewaardes, zoals bloeddruk en glucose. De manier waarop mensen met hun aandoening omgaan, beïnvloedt echter ook klachten en waardes. Veel verschillende factoren bepalen hoe mensen met hun aandoening omgaan. Denk bijvoorbeeld aan de last die mensen ervaren van hun ziekte in het dagelijks leven, hoe goed mensen voor zichzelf kunnen zorgen, de steun uit de omgeving, de aanwezigheid van andere chronische ziekten en andere problematiek, zoals bijvoorbeeld problemen in de relatie, financiën of huisvesting. Aandacht voor die factoren die voor de patiënt op dat moment het belangrijkste zijn, zal uiteindelijk ook een positief effect hebben op de controle van de ziekte.

Voorbeeld

Riet komt op controle bij de praktijkverpleegkundige vanwege haar diabetes. De laatste tijd is haar suiker te hoog. De praktijkverpleegkundige heeft de tabletten opgehoogd. Riet vertelt dat ze de laatste tijd niet meer zo actief is. Haar beste vriendin is overleden. Met haar ging ze dagelijks een half uurtje wandelen. Ze mist haar maatje en voelt zich eenzaam. Ook heeft ze meer last van de slijtage in haar enkels en knieën. Doordat ze minder is gaan bewegen en meer is gaan eten vanwege de eenzaamheid is ze behoorlijk wat kilo’s aangekomen. Riet zou zich minder eenzaam willen voelen. Het belangrijkste doel van de behandeling zou moeten zijn Riet te ondersteunen bij het verminderen van de eenzaamheid en niet het verder ophogen van de medicijnen om de suiker te verlagen.

Vier redenen waarom het anders moet:

  1. De huidige ketenzorg richt zich op het behandelen van de ziekte. Hierdoor wordt te weinig rekening gehouden met de wensen en behoeftes van patiënten.
  2. Steeds meer mensen krijgen (meerdere) chronische aandoeningen. De druk op de ketenzorg neemt toe en de kosten stijgen.
  3. De huidige ketenzorg is niet efficiënt. Ketenzorg richt zich maar op één ziekte. Mensen met meerdere chronische aandoeningen ontvangen zorg vanuit verschillende ketens. Dit kan leiden tot overbehandeling, onderbehandeling, tegenstrijdige adviezen en een versnippering van de zorg.
  4. De huidige ketenzorg is erg geprotocolleerd. Dat is fijn voor de zorgverlener, want het is duidelijk wat er gedaan moet worden. Maar het biedt weinig vrijheid voor de zorgverlener en voelen patiënten zich vaak niet goed gehoord.